Adhérer à l'association Sompékids par prélèvement
(à nous renvoyer avec un RIB)

Je souhaite parrainer un enfant, je verse la somme de ........ euros par mois.

Je souhaite être partenaire d'une action/évènement, je verse la somme de ........ par mois.

Je souhaite faire un don de ......... euros.

Je souhaite faire un don de ......... euros pour l"opération Sompésolaire.

Mlle / Mme / Mr / Mr et Mme / Collectivité

NOM : ...................................................................................................

Prénom : ................................................................................................

Adresse : ................................................................................................

Code postal : ..................

Ville : .....................................................................................................

Pays : ...........................

Téléphone : ....................................

E-mail : ...................................................................................................

Profession / Domaine d'activité : .....................................................................

Autorisation de prélèvement

N° d'émetteur : .................................. Bénéficiare : Sompékids
11 rue Adolphe Mille 75019 - Paris
Nom et adresse de l'établissement de votre compte banque ou CCP :

.......................................................................................................................

N° : .............. Adresse : .......................................................................................

Code postal : ................ Ville : ...........................................................................................

Code établissement
Code guichet
N° de compte
Clé
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

Je serai informé des actions menées par Sompékids par e-mail ou par courrier